Medizinische, gesetzliche Voraussetzungen bei der Durchführung einer Kinderwunschtherapie

Um die Kostenübernahme der Sterilitätstherapie von der Krankenkasse zu erstatten, müssen Sie und Ihr Ehegatte/Partner folgende Voraussetzungen erfüllen:

Allgemeine medizinische Voraussetzungen um eine IVF Therapie durchzuführen.

als Frau

als Mann

Ihre Kinderlosigkeit ist mit anderen Behandlungsmethoden nicht zu beheben. Ihre Gebärmutter und mindestens ein Eierstock sind funktionstüchtig.

Ihr Sperma weist auf vorhandene und lebendige Spermien - dann ist die oben genannte Voraussetzung erfüllt. Der weitere Weg der Behandlung hängt von Ihrer Samenqualität ab: Bei sehr schlechter Qualität kann ICSI, die intrazytoplasmatische Spermieninjektion, ein gangbarer Weg sein. Sind keine Spermien vorhanden, kann über eine Hodenbiopsie der Versuch einer Spermienextraktion erwogen werden (Voraussetzung: intakte Spermiogenese).

Falls Sie und Ihr Ehegatte/Partner die oben genannte Voraussetzungen erfüllen, dann wählen Sie bitte die entsprechende Kassenzugehörigkeit aus.

Voraussetzungen Ihrer Kassenzugehörigkeit, um die Kinderwunschbehandlungskostenübernahme durch die Krankenkasse zu beantragen:

• für gesetzlich Versicherte Patienten
• für privat Versicherte Patienten
• für gemischte Versicherte d.h. ein Partner ist gesetzlich und ein andere Partner/in privat Versichern.

Gesetzlich Versicherte Patienten

Gesetzliche Vorraussetzungen für die Kostenübernahme von der gesetzlichen Krankenkasse für die Sterilitätsbehandlung bei der Anwendung der Insemination (IUI), In-Vitro Fertilisation (IVF) bzw. Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI).
Die 50% Kostenübernahme der Sterilitätstherapie kann durch Ihre gesetzliche Krankenkasse für die Medikamente und Therapiekosten übernommen werden.

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt seit 2004 (nach den GMG) den 50%-Anteil an den Behandlungskosten d. h. die Therapie- und die Medikamentenkosten einer reproduktionsmedizinischen Maßnahmen. Die Höhe der Therapiekosten ist von der zuständigen Kassenärztliche Vereinigung vorgegeben und kann von KV-Bezirk zu KV-Bezirk variieren, sodass ein Kostenunterschied einer Therapie bis zu 20 % betragen kann. In dem KV-Bezirk in welchem Vitro-Med sich befindet, sind folgende feste Therapiekosten vereinbart:

Insemination im Spontanzyklus	IUI	200,96 Euro Ihr 50% Anteil: 100,48 Euro
Insemination nach hormoneller Stimulation	IUI	200,96 Euro Ihr 50% Anteil: 100,48 Euro
In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer	IVF	1172,60 Euro Ihr 50% Anteil: 586,34 Euro
Intracytoplasmatische Spermieninjektion	ICSI	1480,08 Euro Ihr 50% Anteil: 740,04 Euro

Zu diesem oben genanten Kosten müssen Sie Ihren 50% Anteil an Medikamenten für die hormonelle Stimulation hinzurechnen.

Die Kosten für die Medikamente variieren, weil jede Frau anderes auf die hormonelle Stimulation reagiert. Erfahrungsgemäß können Sie mit folgenden Medikamentenkosten rechnen: IUI 750 Euro, IVF bzw. ICSI Therapie ca. 1.800 Euro pro Zyklus. Ihr 50%-Anteil wäre denn also ca. 370 Euro bei IUI, IVF/ICSI ca. 900 Euro.

Sodass insgesamt
Ihr 50 %-Anteil für die Gesamtkosten einer Kinderwunschtherapie wäre:

Insemination im Spontanzyklus	IUI	Ihr 50% Anteil:     100,48 Euro
Insemination nach hormoneller Stimulation	IUI	Ihr 50% Anteil:     481,05 Euro
In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer	IVF	Ihr 50% Anteil: 1.586,30 Euro
Intracytoplasmatische Spermieninjektion	ICSI	Ihr 50% Anteil: 1.740,04 Euro

Um  die 50-%ige Beteiligung Ihrer Krankenkasse geltend zu machen, müssen folgende Voraussetzungen von dem Patientenpaar erfüllt sein:

Der Behandlungsplan an die Krankenkasse wird gestellt.

Sie erfüllen die gesetzlichen Kriterien, um die Übernahme der Sterilitätstherapiekosten bei Ihrer Krankenkasse in Anspruch zu nehmen.
Der Antrag auf 50 % Kostenübernahme der Medikamente und Behandlungskosten genannt Behandlungsplan.

Es handelt sich hier um den sog. Kosten und Behandlungsplan. Dieser Behandlungsplan wird von Ihrem behandelnden Arzt des Kinderwunschzentrums erstellt. Den Plan kann man bei der Krankenkasse dann einreichen, wenn bestimmte Voruntersuchungen vorliegen und folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

• Für beide Ehepartner muss ein negativer HIV-Test vorliegen - nicht älter als 3 Monate.
• Bei der Frau muss ein Immunschutz gegen Röteln vorhanden sein.
• Sie müssen von einem anderen Arzt, der die Kinderwunsch-Behandlung selbst nicht durchführt, über die medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung beraten worden sein. Diese Beratung führt meist der Frauenarzt durch, der die Patientin sonst betreut. Das Paar bekommt bei uns eine Überweisung zum Frauenarzt mit einem Vordruck über die durchgeführte Beratung. Diese Erklärung wird von dem beratenden Arzt unterschrieben und uns vorgelegt. Die Beratung muss eine Paarberatung sein; weil die Entscheidung ein Kind zu bekommen, den Willen beider betroffenen Personen voraussetzt.
• Es müssen zwei aktuelle Spermiogrammbefunde (Abstand mind. 12 Wochen) gemäß der Richtlinien zu dem Behandlungsplan beigefügt werden.

Der Behandlungsplan wird von uns ausgefüllt und mit Begleitdokumenten (Spermiogramm des Ehemannes, Kostenauflistung) komplettiert. Gehören Sie als Ehepaar einer Krankenkasse an, legen Sie die Unterlagen bitte dieser vor. Bei verschiedenen Kassen muss der Behandlungsplan des jeweils Versichertenten eingereicht werden.
Bei positiver Genehmigung der Krankenkasse erstattet die Kasse die Hälfte der Arzt- und Medikamentenkosten. Die andere Hälfte trägt das Paar selbst. Diese Eigenbeteiligung gilt nicht als Zuzahlung und bleibt bei der Berechnung der Belastungsgrenze unberücksichtigt.

Vor Beginn der Behandlung muss ein von der Krankenkasse genehmigter Kosten- und Behandlungsplan vorliegen.

Sie als Ehepaar der gesetzlichen Krankenkasse haben folgenden Anspruch für die Durchführung eine Sterilitätstherapie:

Insemination im Spontanzyklus	IUI	8 Versuche (ohne hormonelle Stimulation)
Insemination nach hormoneller Stimulation	IUI	3 Versuche
In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer	IVF	3 Versuche
Intracytoplasmatische Spermieninjektion	ICSI	3 Versuche

Bei einer Genehmigung für 3 IVF- oder ICSI-Zyklen steht der 3 IVF- oder ICSI-Zyklus unter dem Vorbehalt, dass in einem vorherigen zwei Behandlungszyklen eine Befruchtung der Eizelle stattgefunden hat.

Die Genehmigung der Kinderwunschtherapie ist ein Jahr gültig - ab dem Genehmigungsdatum!

Nach dem Ablauf eines Jahres muss ein neuer Behandlungsplan nebst Kostenübernahmeantrag bei der Krankenkasse gestellt werden.

Beim IVF und ICSI-Therapieverfahren werden 3 Versuche genehmigt, d. h. entweder IVF (Voraussetzung Normospermie) oder ICSI (Voraussetzung: eingeschränktes Spermiogramm).

Voraussetzungen zur Genehmigung für intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) von der gesetzlichen Krankenkasse durchzuführen.

Die Indikation ist in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung festgelegt.

Das ICSI Verfahren ist dann einzuwenden, wenn zwei Spermiogramme min. in Abständen von min. 13 Wochen folgende Kriterien erfüllen:

	nativ (unaufbereitet)	swim-up (aufbereitet)
Konzentration (Mio/ml)	< 10	< 5
Gesamtbeweglichkeit (%)	< 30	< 50
Progressivmotilität ( a: in %)	< 25	< 40
Normalformen (%)	< 20	< 20

Im Falle einer klinischen Schwangerschaft besteht nach der Geburt des Kindes oder nach dem Abort die Möglichkeit eines erneuen Antrags an die Krankenkasse, um insgesamt 3 neue Versuche erstattet zu bekommen. Das heißt bespielsweise, dass die Patientin 3 ICSI-Versuche von der KK genehmigt bekommen hat. Bei zweitem Versuch ist  sie schwanger und gebärt ein Kind. Nach der Schwangerschaft möchte Sie ein weiteres Kind und stellt den Antrag bei der KK. Die Krankenkasse des Mannes (Ursacherprinzip) wird wieder 3 ICSI-Versuche genehmigen.

Folgende Therapie- bzw. Techniken, Methoden der Reproduktionsmedizin werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen:

• TESE
• Kryokonservierung und Kryozyklus (Therapie)
• Samenspende
• Immuntherapie
• Assistent Hatching
• Blastozystenkultur

Das Beginnen einer Sterilitätstherapie

Bitte lesen Sie weiter unter Erstgespräch bzw. IVF Therapieformen

Privat Versicherte

Sie und Ihr/e Partner/in sind privatversichert, dann müssen Sie Folgendes berücksichtigen.

Grundsätzlich gilt als privat versicherter Patient/Patientin, dass Sie weniger Beschränkungen von  Seite Ihrer Krankenkasse aus haben. In Allgemein und aus bis jetzt von uns gemachten Erfahrungen mit den privaten Krankenkassen lässt sich sagen, dass sie sich bezüglich Sterilitätstherapie unterschiedlich auf die vorgegebene durch das Gesetz bzw. Richtlinie verhalten. Es ist z. B. bei manchen so, dass sie nur bei verheirateten Paaren die Kosten für den Kinderwunsch ihrer Klienten übernehmen oder nur bei Patienten, die das Alter nicht überschritten haben (die Frau 40 Jahre, der Mann 50 Jahre) und dann die Kinderwunschbehandlung erstatten. Das Gleiche gilt für die Anzahl der genehmigten Versuche. Meistens wird die Entscheidung auf der Grundlage der gesetzlichen Krankenkasse erfolgen. Es ist deshalb für Sie wichtig, mit uns zuerst das Gespräch durchzuführen, weil meistens die Entscheidungsgrundlagen, nach welchen die Krankenkassen basierend entscheiden, für die private Patienten nicht zutreffend sind. Deshalb sollten Sie als Privatpatient, nachdem Sie die Entscheidung ein Kind mithilfe einer künstlichen Befruchtung zu bekommen getroffen haben, bei der Kostenübernahmebeantragung umgekehrte Schritte als der gesetzlich versicherte Patient gehen.

Das heißt, bevor Sie Ihre Krankenkasse nach der Kostenübernahme fragen, sollten Sie:

Gemischte Versicherte

ein Partner ist gesetzlich und ein andere Partner/in privat versichern.

Sie bzw. Ihr/e Partner/Partnerin ist privat und der andere gesetzlich versichert. Wer übernimmt die Behandlungskosten einer Kinderwunschtherapie? In den letzten Jahren sind unzählige gerichtliche Urteile gefällt worden, um in dieser „Konstellation“ eine gewisse Klarheit zu erreichen. Generell kann man sagen, dass die private wie auch die gesetzliche Krankenkassen, wenn es um die Kostenübername geht, nach dem sog. „Verursacherprinzip“ entscheiden. Das heißt: Die Kosten werden auf beide Partner aufgeteilt. Wer zahlt das meiste? Derjenige, der Verursacher der Kinderlosigkeit ist. Zum Beispiel ist das Spermiogramm von dem Ehemann schlecht, ist die Indikation für eine Sterilitätsbehandlung mittels ICSI-Verfahren gegeben, die private Krankenkasse des Mannes übernimmt die gesamten Kosten der ICSI-Behandlung, vorausgesetzt, die Ehefrau ist gesund.

Im Allgemeinen und aus bis jetzt von uns gemachten Erfahrungen mit den privat/gesetzlich versicherten Paaren raten wir unseren Patienten folgende Vorgehensweise: Nachdem Sie die Entscheidung, ein Kind mithilfe einer künstlichen Befruchtung getroffen haben und bevor Sie Ihre Krankenkassen nach der Kostenübernahme fragen, sollten Sie: